Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Im Blogartikel Psychologische Forschung zu Kriegs- und Nachkriegskindern wurde bereits darauf hingewiesen, dass Nachkriegskinder ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) im Erwachsenenalter aufweisen. Im Folgenden werden Diagnose, Erklärungsmodelle sowie Behandlungselemente der PTBS vorgestellt.

Diagnose1

Die Posttraumatische Belastungsstörung gehört zu den Angst- bzw. Belastungsstörungen. Im Klassifikationssystem ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) werden die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) als eine Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine außergewöhnlich bedrohliche Situation (kurze oder aber auch lang anhaltende Situation) beschrieben, die bei den meisten Menschen einen Zustand tiefer Verzweiflung hervorruft2.

Ereignisse, die  zur Ausbildung einer PTBS führen können, sind beispielsweise Folter, Gefangenschaft als Kriegsgefangener oder KZ-Häftling, gewalttätige Überfälle und Vergewaltigung, Naturkatastrophen und schwere Unfälle3.

Nach der DSM-IV-Klassifikation4 müssen folgende Kriterien erfüllt sein, damit eine PTBS diagnostiziert werden kann:

  1. Konfrontation mit traumatischem Stressor
  2. Intrusionen (unerwartete, willentlich schlecht kontrollierbare Wiedererinnerungen an das traumatische Ereignis in Form von „Flashbacks“ oder Albträumen)
  3. Vermeidung von Reizen, die der Traumatisierung ähneln (Situationen, Personen, Gedanken, Gefühle) sowie emotionale Taubheit (eingeschränkter Affektspielraum, sozialer Rückzug)
  4. Übererregung (Schlafstörungen, erhöhte Reizbarkeit, Konzentrationsttörungen, übermäßige Schreckreaktionen)
  5. Die Symptome müssen länger als einen Monat andauern.
  6. Die Symtome rufen klinisch bedeutsame Belastungen oder Beeinträchtigungen im sozialen oder beruflichen Bereich und anderen wichtigen Funktionsbereichen hervor.

Ätiologische Erklärungsmodelle

Emotionsverarbeitungstheorie nach Foa und Kozak (1986):5

Foa und Kozak postulieren, dass ein Trauma eine sehr hohe aversive Bedeutung hat. Sicherheitsüberzeugungen, die vor dem traumatischen Ereignis bestanden,  werden durch das Erleben des traumatischen Ereignisses erschüttert. Das Trauma wird daher in einer anderen Form im Gedächtnis gespeichert als sonstige Ereignisse, nämlich in einer sogenannten „Furchtstruktur“. Diese kann als Programm für Flucht oder Kampf beschrieben werden, welches aktiviert wird, wenn eine Gefahrensituation wahrgenommen oder erwartet wird. Die Furchtstruktur enthält drei Arten von Informationen:

  1. Informationen über das erlebte Trauma (gefürchteter Reiz),
  2. die Reaktionen der betroffenen Person,
  3. die Bedeutung der bedrohlichen Reize und der eigenen Reaktionen.

Das Ausführen von Vermeidungsverhalten (Meiden der mit dem Trauma assoziierten Gedanken, Reize)  führt zur kurzfristigen Reduktion der Angst. Diese kurzfristige Wirkung verstärkt das Vermeidungsverhalten jedoch negativ im Sinne einer operanten Konditionierung und verhindert somit die Erfahrung der Habituation (Gewöhnung) an die Angst und die Löschung der Furchtreaktion. Daher können dysfunktionale Bedrohungswahrnehmungen nicht korrigiert werden. Somit werden die Symptome einer PTBS aufrechterhalten und sogar verstärkt.

Das kognitive Modell der chronischen posttraumatischen Belastungsstörung nach Ehlers und Clark (2000):6

Aus kognitiver Perspektive spielen Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen eine zentrale Rolle für die unzureichende emotionale Verarbeitung eines traumatischen Ereignisses. Die intrusiven Erinnerungen („Flashbacks“, siehe Diagnose) führen zu emotionalen und psychophysiologischen Belastungen, wenn sie negative automatische Gedanken und negative Überzeugungen auslösen (z.B: „Ich bin nirgends mehr sicher!“).

Psychobiologische Erklärungsansätze:7

Patienten mit PTBS zeigen eine erhöhte autonome Erregung (erhöhte Herzrate und Blutdruck) mit abnormer Schreckreaktion und einer langsameren Habituation an wiederholte Reize (vor allem visuelle und akustische Reize, die an das Trauma erinnern) im Vergleich zu gesunden Personen ohne PTBS.

Der Hippocampus ist für komplexe Lernprozesse (räumliches/kontextuelles Lernen, Bedeutungszuschreibung) zuständig und besitzt daher bei der Traumaverarbeitung
einen besonderen Stellenwert. Langzeittraumatisierte weisen eine Verringerung des Hippocampusvolumens auf, die möglicherweise die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen erklären kann (siehe Diagnose). Es ist allerdings noch unklar, ob ein geringeres Hippocampusvolumen eher ein Risikofaktor für eine PTBS darstellt, oder eine Folge der Traumatisierung ist.

Behandlung:8

Bezüglich der Kernsymptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung ergeben sich als Therapieziele: (Ehlers, 1999, S. 28)

  1. Das Traumagedächtnis muss neu elaboriert und in seinen Kontext eingeordnet werden, um das instrusive Wiedererleben zu reduzieren.
  2. Die problematischen Interpretationen des Traumas (z.B. „Ich bin schuld, dass es passiert ist“ oder „Ich bin nirgends mehr sicher“ oder „Die anderen denken, ich bin schwach“) rufen das Gefühl der aktuellen Bedrohung hervor und müssen geändert werden.
  3. Die dysfunktionalen Verhaltensweisen/Gedanken (Vermeidung) müssen aufgegeben werden.

Imaginatives Nacherleben des Traumas:

Der Patient wird gebeten, das Trauma in seiner Vorstellung in allen Einzelheiten, einschließlich seiner Gedanken und Gefühle, in der Reihenfolge der Ereignisse so lebhaft wie möglich nachzuerleben. Dies wird in der Sitzung und zu Hause als „Hausaufgabe“ mehrfach wiederholt. Die Hauptfunktionen des imaginativen Nacherlebens liegen laut Ehlers (1999, S. 43)  in der Elaboration des Trauma-Gedächtnisses und in der Identifikation der individuell verschiedenen negativen Interpretationen des Traumas.

Identifikation von Auslösern des intrusiven Wiedererlebens („Flashbacks“):

Zunächst wird der Patient gebeten, Auslöser für das intrusive Wiedererleben und für negative Emotionen, die er mit dem Trauma verbindet, zu beobachten. Er wird vorab über die Art der Auslöser des intrusiven Wiedererlebens informiert.  Der Therapeut erklärt, dass die Auslöser nicht nur solche sind, die von ihrer Bedeutung her offensichtlich mit dem Trauma zusammenhängen, sondern vor allem auch Reize, die den Sinneseindrücken ähneln, die kurz vor oder während der traumatischen Situation wahrgenommen wurden (z. B. bestimmte Geräusche, Gerüche, Lichtverhältnisse, Objekte, Körperhaltung etc.) (Ehlers, 1999, S. 49).

In-vivo-Exposition:

Die sogenannte In-vivo-Exposition (Konfrontation) mit Reizen, die an das Trauma erinnern und anschließend vermieden wurden (z. B. Ort des Geschehens, ähnliche Situationen und Gefühle), ist eine effektive Methode, die dazu führt, dass der Patient das traumatische Erlebnis als Teil seiner Vergangenheit akzeptiert. Idealerweise sollten Therapeut und Patient den Ort des Geschehens gemeinsam aufsuchen (Ehlers, 1999, S. 50).

Kognitive Umstrukturierung:

Die dysfunktionalen Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen (z.B.: „Ich werde niemals mehr fröhlich sein können“) werden mittels kognitiver Therapie verändert. Therapeut und Patient überprüfen die bestehenden Interpretationen des Patienten gemeinsam auf ihre Übereinstimmung mit der Realität. Dabei soll der Patient lernen, seine Gedanken und Interpretationen zum einen zu identifizieren, zum anderen auch zu hinterfragen und nicht mehr automatisch als wahr zu betrachten. Im Anschluss daran werden alternative Interpretationen des Traumas erarbeitet. (Ehlers, 1999, S. 51).

Modifikation aufrechterhaltender Verhaltensweisen

Beispiel: Grübeln. Die Gedanken des Patienten kreisen oft um Fragen zur Verhinderbarkeit des Traumas, um Fantasien, wie das Leben ohne das Trauma wäre oder welche Maßnahmen zur Vergeltung des Traumas durchgeführt werden können usw. (Ehlers, 1999, S. 69). Es wird vereinbart, dass der Patient nur zu einer festgelegten Zeit und an einem besonderen Platz („Sorgenstuhl“) über das Trauma nachdenkt und sich explizit Zeit zum Grübeln nimmt (Ehlers, 1999, S. 70). Auf diese Weise wird verhindert, dass der Patient während des gesamten Tages oder nachts von den traumaassoziierten Gedanken geplagt wird.

Rückfallprophylaxe

In der letzten Therapiesitzung wird eine schriftliche Zusammenfassung dessen erstellt, was der Patient in der Therapie gelernt hat. Er wird dazu angehalten, sich dies in regelmäßigen Abständen zu verinnerlichen. Des Weiteren sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass bestimmte Lebensereignisse zu einem „Rückfall“, einer Verschlechterung der Symptomatik führen können. Dies sollte als Gelegenheit, die in der Therapie gelernten Strategien einzusetzen, genutzt werden. Es ist zu empfehlen, weitere Therapiesitzungen in monatlichen Abständen zu vereinbaren (Ehlers, 1999 S. 71).

  1. Wittchen, H.U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie und Psychotherapie (S. 823 – 839). Heidelberg: Springer. []
  2. Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M.H. (Hrsg.). (1993). Klassifikation psychischer Krankheiten. Klinisch-diagnostische Leitlinien nach Kapitel V (F) der ICD-10 (dtsch. Bearbeitung, 2. Aufl.). Bern: Huber. []
  3. Wittchen, H.U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie und Psychotherapie, S. 824. Heidelberg: Springer. []
  4. American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association. []
  5. Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99 (1), 20–35 []
  6. Ehlers, A. & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behavior Research and Therapy, 38 (4), 319–345 []
  7. Wittchen, H.U. & Hoyer, J. (2006). Klinische Psychologie und Psychotherapie, S. 833. Heidelberg: Springer. []
  8. Ehlers, A. (1999). Posttraumatische Belastungsstörung. In: D. Schulte, K. Grawe, K. Hahalweg & D. Vaitl (Hrsg.), Fortschritte der Psychotherapie – Manuale für die Praxis (Band 8). Göttingen: Hogrefe []

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1 Reaktion

  1. Der Artikel bietet eine gute Zusammenfassung. Was mir fehlt ist der Hinweis auf die Gefahr der Retraumatisierung im therapeutischen Setting. Viele Opfer berichten davon.
    Unabhängig davon: Lutz Besser mit seiner Fähigkeit zur bildhaften Darstellung komplexer Prozesse hat den Traumatisierungsprozeß als Traumazange dargestellt. Ich habe eifrig protokolliert. http://www.hosenfeld.de/kriegskind/doku_biog.htm Wenn man dazu das Dissoziationskontinuum von Franz Resch ergänzt, hat man den Text dazu. http://liga-kind.de/fruehe/301_resch.php (ziemlich weit runterscrollen bis: „Unter emotionstheoretischen Gesichtspunkten kennt die affektive Alarmreaktion zwei Komponenten:“)

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